1
ข้อมูลทั่วไป
2
การศึกษา/อาชีพ
3
ข้อมูล รพ.
4
คุณภาพ/บุคลากร
5
สิ่งอำนวย/ธรรมาภิบาล
6
สรุป

ข้อมูลทั่วไปของผู้ตอบแบบสอบถาม

ตอนที่ 1

เพศ *

อายุ *

การศึกษาและอาชีพ

ตอนที่ 1 (ต่อ)

การศึกษา *

อาชีพ *

ข้อมูลการเข้ารับบริการ

ตอนที่ 1 (ต่อ)

ท่านเข้ารับบริการโรงพยาบาลในสังกัด *

ท่านเข้ารับบริการโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรองคุณภาพมาตรฐานจาก *

ประเมินความเชื่อมั่น

ตอนที่ 2 — ด้านคุณภาพ & บุคลากร

เลือกระดับความเชื่อมั่นที่ตรงกับความคิดเห็นของท่านมากที่สุด

ด้านคุณภาพการให้บริการ

ได้รับบริการที่ตรงตามความต้องการ

ได้รับการบริการที่คุ้มค่า

ได้รับการบริการที่ปลอดภัย

ได้รับการบริการที่รวดเร็ว

ด้านบุคลากร/เจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการ

มีความรู้ความสามารถในการให้บริการ

มีจำนวนเพียงพอในการให้บริการ

มีความชำนาญเฉพาะทางในการให้บริการ

เอาใจใส่พร้อมให้บริการ

ประเมินความเชื่อมั่น

ตอนที่ 2 — ด้านสิ่งอำนวยความสะดวก & ธรรมาภิบาล

ด้านสิ่งอำนวยความสะดวก

สถานที่ตั้งของหน่วยงาน มีความเหมาะสมในการเดินทางมารับบริการ

ความเพียงพอของสิ่งอำนวยความสะดวก เช่น ห้องจัดกิจกรรม ที่พัก ห้องน้ำ ที่จอดรถ โรงอาหาร

คุณภาพและความทันสมัยของอุปกรณ์/เครื่องมือ

ความสะอาดของสถานที่โดยรวม

ความปลอดภัยของสถานที่โดยรวม

ด้านธรรมาภิบาลที่เกี่ยวกับภารกิจ

มีราคาที่เป็นธรรม

ยึดมั่นต่อจรรยาบรรณวิชาชีพ

เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงานด้วยความซื่อสัตย์ สุจริต และโปร่งใส

หน่วยงานมีการรับฟังความคิดเห็นของผู้รับบริการ

มีการปฏิบัติงานที่สนองต่อความคาดหวังและรับผิดชอบต่อสังคม

มีการให้บริการอย่างเท่าเทียมกัน ไม่เลือกปฏิบัติ กลั่นแกล้ง เคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์

หน่วยงานมีการใช้เทคโนโลยีและอุปกรณ์ต่างๆที่ทันสมัยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ

ความคิดเห็น/ข้อเสนอแนะ

ตอนที่ 3

โดยภาพรวม ท่านมีความเชื่อมั่นต่อการรับบริการสุขภาพจากโรงพยาบาลในระดับใด *

ความคิดเห็นและข้อเสนอแนะเพื่อปรับปรุงการบริการ

ขอขอบคุณในความร่วมมือ ในการตอบแบบสอบถามของท่าน